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| 保 有 個 人
デ ー タ 開 示 申 請 書 |
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申請日 |
年 |
月 |
日 |
| （株）頸城建工 個人情報保護担当 行 |
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個人情報の保護に関する法律により、保有個人データの開示を請求いたします。 |
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１．請求者の情報 |
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請求者(該当する方にチェックをつけてください） |
□本 人 |
□代理人 |
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フリガナ |
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氏 名 |
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フリガナ |
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住 所 |
〒 − |
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ご自宅ＴＥＬ |
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携 帯 |
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昼間の連絡先※ |
□自宅 |
□携帯 |
□職場 |
職場ＴＥＬ |
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※開示請求者の本人確認のため、上記の「昼間の連絡先」でチェックをつけていただいた電話番号に |
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連絡させていただきます。 |
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２．情報の主体（開示請求者と同じ場合は記入不要） |
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フリガナ |
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氏 名 |
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フリガナ |
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住 所 |
〒 − |
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ご自宅ＴＥＬ |
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携 帯 |
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３．開示を求める情報 |
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該当項目をチェック |
□氏名 |
□住所 |
□電話番号 |
□工事施工履歴 |
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（複数回答可） |
□その他(下記に具体的な項目を記入してください） |
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